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* Fecha de finalización
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Tipo de curso
Nombre de la escuela
Fecha de inicio
Fecha de finalización
Cantidad de semanas
Características especiales de su familia anfitriona
Familia de no fumadores
Sí
No
Da igual
Familia con niños
Sí
No
Da igual
Familia con estudiantes
Sí
No
Da igual
Familia con mascotas
Sí
No
Da igual
Vuelo/Traslado aeropuerto
* Deseo recibir un presupuesto para el billete de avión
Sí, con salida de
No
Datos personales
* Título
Sra.
Srta.
Sr.
* Apellidos
* Nombres
* Fecha de nacimiento
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31
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Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
* N.I.F / N.I.E / Pasaporte
* País de nacimiento
* Nacionalidad
Afganistán
Albania
Alemania
Algeria
Andorra
Angola
Anguilla
Antártida
Antigua y Barbuda
Antillas Neerlandesas
Arabia Saudita
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaiyán
Bahamas
Bahréin
Bangladesh
Barbados
Bélgica
Belice
Benín
Bermudas
Bielorrusia
Birmania
Bolivia
Bosnia y Herzegovina
Botsuana
Brasil
Brunéi
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Bután
Cabo Verde
Camboya
Camerún
Canadá
Chad
Chile
China
Chipre
Ciudad del Vaticano
Colombia
Comoras
Corea del Norte
Corea del Sur
Costa de Marfil
Costa Rica
Croacia
Cuba
Dinamarca
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
Emiratos Arabes Unidos
Eritrea
Eslovaquia
Eslovenia
España
Estados Unidos
Estonia
Etiopía
Filipinas
Finlandia
Fiyi
Francia
French Southern Territories
Gabón
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Gran Bretaña
Granada
Grecia
Groenlandia
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guayana Francesa
Guinea
Guinea Ecuatoria
Guinea-Bissau
Guyana
Haití
Heard Island and McDonald Islands
Honduras
Hong Kong
Hungría
India
Indonesia
Irán
Iraq
Irlanda
Isla Bouvet
Isla de Navidad
Isla Norfolk
Islandia
Islas Caimán
Islas Cocos
Islas Cook
Islas Feroe
Islas Malvinas
Islas Marianas del Norte
Islas Marshall
Islas Pitcairn
Islas Salomón
Islas Sandwich
Islas Turcas y Caicos
Islas Vírgenes
Israel
Italia
Jamaica
Japón
Jordania
Kazajistán
Kenia
Kirguistán
Kiribati
Kosovo
Kuwait
Laos
Lesoto
Letonia
Líbano
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
Macao
Macedonia
Madagascar
Malasia
Malawi
Maldivas
Malí
Malta
Marruecos
Martinica
Mauricio
Mauritania
Mayotte
México
Micronesia
Moldavia
Mónaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Níger
Nigeria
Niue
Noruega
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
Omán
Países Bajos
Pakistán
Palaos
Panamá
Papua New Guinea
Paraguay
Perú
Polinesia Francesa
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Qatar
República Centroafricana
República Checa
República del Congo
República Democrática del Congo
RepúblicaDominicana
Reunión
Ruanda
Rumania
Rusia
Samoa
Samoa
San Cristóbal y Nieves
San Marino
San Pedro y Miguelón
San Vicente
Santa Helena
Santa Lucía
Santo Tomé y Príncipe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Siria
Somalia
Sri Lanka
Suazilandia
Sudáfrica
Sudán
Suecia
Suiza
Surinam
Svalbard and Jan Mayen
Tailandia
Taiwán
Tanzania
Tayikistán
Timor Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Tristan da Cunha
Túnez
Turkmenistán
Turquía
Tuvalu
Ucrania
Uganda
United States Minor Outlying Islands
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands
Wallis y Futuna
Yemen
Yibuti
Zambia
Zimbabue
* Lengua materna
* Nivel lingüístico
Principiante
Elemental (A1)
Elemental superior (A1-A2)
Intermedio inferior (A2)
Intermedio (A2-B1)
Intermedio superior (B1-B2)
Avanzado (B2-C1)
Avanzado superior (C1-C2)
Cercano a la lengua materna (C2)
Profesión
* Domicilio
* Código postal
* Ciudad
* País
Afganistán
Albania
Alemania
Algeria
Andorra
Angola
Anguilla
Antártida
Antigua y Barbuda
Antillas Neerlandesas
Arabia Saudita
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaiyán
Bahamas
Bahréin
Bangladesh
Barbados
Bélgica
Belice
Benín
Bermudas
Bielorrusia
Birmania
Bolivia
Bosnia y Herzegovina
Botsuana
Brasil
Brunéi
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Bután
Cabo Verde
Camboya
Camerún
Canadá
Chad
Chile
China
Chipre
Ciudad del Vaticano
Colombia
Comoras
Corea del Norte
Corea del Sur
Costa de Marfil
Costa Rica
Croacia
Cuba
Dinamarca
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
Emiratos Arabes Unidos
Eritrea
Eslovaquia
Eslovenia
España
Estados Unidos
Estonia
Etiopía
Filipinas
Finlandia
Fiyi
Francia
French Southern Territories
Gabón
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Gran Bretaña
Granada
Grecia
Groenlandia
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guayana Francesa
Guinea
Guinea Ecuatoria
Guinea-Bissau
Guyana
Haití
Heard Island and McDonald Islands
Honduras
Hong Kong
Hungría
India
Indonesia
Irán
Iraq
Irlanda
Isla Bouvet
Isla de Navidad
Isla Norfolk
Islandia
Islas Caimán
Islas Cocos
Islas Cook
Islas Feroe
Islas Malvinas
Islas Marianas del Norte
Islas Marshall
Islas Pitcairn
Islas Salomón
Islas Sandwich
Islas Turcas y Caicos
Islas Vírgenes
Israel
Italia
Jamaica
Japón
Jordania
Kazajistán
Kenia
Kirguistán
Kiribati
Kosovo
Kuwait
Laos
Lesoto
Letonia
Líbano
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
Macao
Macedonia
Madagascar
Malasia
Malawi
Maldivas
Malí
Malta
Marruecos
Martinica
Mauricio
Mauritania
Mayotte
México
Micronesia
Moldavia
Mónaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Níger
Nigeria
Niue
Noruega
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
Omán
Países Bajos
Pakistán
Palaos
Panamá
Papua New Guinea
Paraguay
Perú
Polinesia Francesa
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Qatar
República Centroafricana
República Checa
República del Congo
República Democrática del Congo
RepúblicaDominicana
Reunión
Ruanda
Rumania
Rusia
Samoa
Samoa
San Cristóbal y Nieves
San Marino
San Pedro y Miguelón
San Vicente
Santa Helena
Santa Lucía
Santo Tomé y Príncipe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Siria
Somalia
Sri Lanka
Suazilandia
Sudáfrica
Sudán
Suecia
Suiza
Surinam
Svalbard and Jan Mayen
Tailandia
Taiwán
Tanzania
Tayikistán
Timor Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Tristan da Cunha
Túnez
Turkmenistán
Turquía
Tuvalu
Ucrania
Uganda
United States Minor Outlying Islands
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands
Wallis y Futuna
Yemen
Yibuti
Zambia
Zimbabue
* Teléfono privado (Favor ingresar código País y código ciudad)
Tel. oficina
Móvil/celular
Fax
* E-mail
Si estudiante, institución actual
Persona de contacto durante su estadía en el extranjero
* Apellidos
* Nombres
* Teléfono privado
Nivel Lingüístico
* Escrito
A1 Elemental
A2 Intermedio bajo
B1 Intermedio
B2 Intermedio alto
C1 Avanzado
C2 Cercano a la lengua materna
* Oral
A1 Elemental
A2 Intermedio bajo
B1 Intermedio
B2 Intermedio alto
C1 Avanzado
C2 Cercano a la lengua materna
* Formación
Sólo para profesores en servicio
Nombre y dirección de las instituciones educativas en donde trabaja actualmente
¿Cuántos años de experiencia posee?
0-2 años
3-5 años
5-10 años
10-20 años
20 años+
Niveles enseñados
A1
A2
B1
B2
C1
C2
Diferentes niveles
Edades de sus estudiantes
4-6
7-9
10-12
13-15
16-18
18+
¿Qué tipo de material utiliza usted en clase?
¿Enseña alguna otra materia diferente al idioma?
¿Enseña alguna otra materia en inglés (CLIL)?
¿Tiene conocimiento de otros idiomas?
Becas (ciudadanos de la Unión Europea)
¿Ha recibido alguna confirmación de beca para este programa?
Sí
No
Si no ha recibido beca, por favor explique
No soy ciudadano de la Unión Europea
Mi solicitud de beca Comenius o Grundtvig fue negada
Ya me había sido otorgada recientemente otra beca Comenius o Grundtvig
Pagaré el programa con mis propios recursos económicos
Varios
Soy vegetariano(a)
Sí
No
Soy fumador(a)
Sí
No
Dieta especial
Alergias/Tratamientos médicos
Aficiones, intereses
Otras peticiones
Seguros
*
Seguro de anulación e interrupción de la estancia
Sí
No
*
Seguro médico y asistencia
(Viajes en Europa EUR 7 por semana, Viajes a otras parte del mundo EUR 12 por semana)
Sí
No
*
Deseo una protección anulación/examen gratuita
(favor enviarnos una prueba de inscripción a un examen)
Sí
No
Confirmación & envío
* Estoy completamente de acuerdo con las
condiciones generales
de ESL.
* ¿Cómo se enteró de ESL?
Recomendado por un(a) amigo(a)
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Salón / Feria
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