Datos personales

* Título Sra.Srta.Sr.

* Apellidos

* Nombres

* Fecha de nacimiento

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* Ciudad de origen

* Nacionalidad

* Lengua materna

* Nivel lingüístico PrincipianteElemental (A1)Elemental superior (A1-A2)Intermedio inferior (A2)Intermedio (A2-B1)Intermedio superior (B1-B2)Avanzado (B2-C1)Avanzado superior (C1-C2)Cercano a la lengua materna (C2)

Profesión

* Domicilio

* Código postal

* Ciudad

* País

AfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntártidaAntigua y BarbudaAntillas NeerlandesasArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBahréinBangladeshBarbadosBélgicaBeliceBenínBermudasBielorrusiaBirmaniaBoliviaBosnia y HerzegovinaBotsuanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiButánCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChileChinaChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCorea del NorteCorea del SurCosta de MarfilCosta RicaCroaciaCubaDinamarcaDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Arabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEtiopíaFilipinasFinlandiaFiyiFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGran BretañaGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayana FrancesaGuineaGuinea EcuatoriaGuinea-BissauGuyanaHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIránIraqIrlandaIsla BouvetIsla de NavidadIsla NorfolkIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FeroeIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas McDonaldIslas PitcairnIslas SalomónIslas SandwichIslas Turcas y CaicosIslas VírgenesIsraelItaliaJamaicaJapónJordaniaKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLaosLesotoLetoniaLíbanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMalíMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueNamibiaNauruNepalNicaraguaNígerNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaOmánPaíses BajosPakistánPalaosPanamáParaguayPerúPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarRepública CentroafricanaRepública ChecaRepública del CongoRepública Democrática del CongoRepúblicaDominicanaReuniónRuandaRumaniaRusiaSamoaSamoaSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan Pedro y MiguelónSan Vicente Santa HelenaSanta LucíaSanto Tomé y PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSuazilandiaSudáfricaSudánSueciaSuizaSurinamTailandiaTaiwánTanzaniaTayikistánTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánTurquíaTuvaluUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenYibutiZambiaZimbabue

* Teléfono privado

Tel. oficina

Móvil/celular

Fax

* E-mail

Si estudiante, institución actual

Persona de contacto durante su estadía en el extranjero

* Apellidos

* Nombres

* Teléfono privado

Selección del/de los curso(s)

* 1) Ciudad

* Nombre de la escuela

* Tipo de curso

* Fecha de inicio

* Fecha de finalización

* Cantidad de semanas

2) Ciudad (sólo si ha escogido dos destinos)

Nombre de la escuela

Tipo de curso

Fecha de inicio

Fecha de finalización

Cantidad de semanas

Selección del/de los alojamiento(s)

* 1) Tipo de alojamiento

Casa de familia Residencia de estudiantes Otros Sin alojamiento

Habitación

individual doble

Comidas

Dos comidas diarias Desayuno Tres comidas diarias Sin comidas

* Fecha de inicio

* Fecha de partida

2) Tipo de alojamiento (sólo si ha escogido dos destinos)

Casa de familia Residencia de estudiantes Otros Sin alojamiento

Habitación

individual doble

Comidas

Dos comidas diarias Desayuno Tres comidas diarias Sin comidas

Fecha de inicio

Fecha de partida

Características especiales de su familia anfitriona

Familia de no fumadores

sí no Da igual

Familia con niños

sí no Da igual

Familia con estudiantes

sí no Da igual

Familia con mascotas

sí no Da igual

Varios

Soy vegetariano(a)

sí no

Soy fumador(a)

sí no

Dieta especial

Alergias/Tratamientos médicos

Aficiones, intereses

Otras peticiones

Vuelo/Traslado aeropuerto

* Deseo recibir un presupuesto para el billete de avión

Sí, con salida de no

* Deseo el servicio de traslado aeropuerto

a la llegada a la partida ambos no

Seguros

* Deseo un seguro de anulación-asistencia, 3 meses (EUR 45.-)

sí no

* Prolongación del seguro de asistencia: (EUR 6.30 por mes)

Sí, número de meses no

* Deseo un seguro de anulación-asistencia de un año de cobertura válido desde la fecha de mi inscripción (menores de 26 años EUR 46.-) (desde 26 años EUR 63.-

sí no

* Deseo una protección anulación/examen gratuita (favor enviarnos una prueba de inscripción a un examen)

sí no

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